Guia do beneficiário: Reembolso
O ASFEB Saúde garante, em sua área geográfica de abrangência, cobertura assistencial médica aos seus beneficiários, na segmentação ambulatorial, hospitalar e obstétrica, tendo como referência o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, aprovado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS bem como as coberturas assistenciais previstas no Art. 14 do Regulamento.
Os serviços assistenciais assegurados são disponibilizados através de Rede Credenciada de prestadores de serviços, cujo pagamento das despesas é efetuado pela ASFEB, na qualidade de operadora, não cabendo nenhum tipo de desembolso por parte do beneficiário no ato do atendimento.
Os beneficiários do ASFEB Saúde serão informados sobre a Rede Credenciada através de Guia Médico, impresso e no sítio da operadora na Internet.
Conforme parágrafo 3 do Art. 9º, Não será reembolsado despesas diretamente efetuadas pelos beneficiários com assistência à saúde, salvo nos seguintes casos:
I – atendimentos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços prestados pela Rede Credenciada[1];
II – assistência médica acobertada e autorizada, quando tenha sido prestada em localidade que não possuir prestador de serviço credenciado na especialidade demandada ou convênio de reciprocidade com entidade congênere[2].
III – consultas médicas e honorários médicos em procedimentos eletivos[3].
O beneficiário tem o prazo de sessenta (60) dias, contados da data do atendimento, para solicitar o reembolso previsto no art. 9º, sob pena de indeferimento do pedido, que será analisado e efetuado pela ASFEB no prazo máximo de trinta (30) dias após a entrega da documentação adequada, com base na tabela de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Rede Credenciada e acordados pela ASFEB.
[1] Deverá ser apresentado relatório justificando o atendimento de urgência ou emergência cuja não realização implicaria em risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente beneficiário, inclusive quando se referir a processo gestacional, caracterizado por declaração do médico assistente.
[2] O beneficiário deverá entrar em contato com o Setor de Atendimento antes de prosseguir o pagamento em caráter particular para que seja avaliado o processo e emitido parecer da ASFEB sobre o pleito.
[3] Existem alguns estabelecimentos a exemplo do Hospital Aliança que não possuem médicos credenciados devendo para tanto se o beneficiário optar por esta unidade hospitalar arcar com o ônus da diferença referente aos honorários. A ASFEB estará reembolsando em conformidade com os procedimentos previstos em Regulamento e de acordo com o valor praticado com a rede credenciada. Em situações de cirurgias torácicas ou cardiovasculares que o profissional solicitar pagamento através de caráter particular, o beneficiário deverá entrar em contato com o Plano de Saúde para esclarecimentos através do Setor de Atendimento.
Dos Documentos
Requerimento do associado ou dependente especial solicitando e justificando o reembolso;
Nota fiscal original, se o serviço for prestado por PJ – pessoa jurídica (deverá conter, sem rasuras, a descrição do serviço prestado, nome do paciente e data do atendimento);
Recibo de Autônomo, se o serviço for prestado por PF – pessoa física (deverá estar aposto em papel timbrado: a descrição do serviço prestado, nome do paciente, CPF, número do registro no conselho de classe, assinatura, data, endereço e telefone do profissional além da data do atendimento);
Relatório pormenorizado, indicando a patologia, traumas ou complicações havidas, bem como os procedimentos adotados e a razão da urgência ou emergência, quando for o caso devendo para tanto, haver detalhamento sobre o que foi utilizado durante o atendimento – diárias, materiais, medicamentos, equipamentos, exames, etc…
Do Protocolo:
Estando toda a documentação em conformidade com o processo, este será protocolado para análise e havendo previsão de reembolso ao beneficiário este será realizado em conformidade com os valores praticados pelo Plano de Saúde pela Rede Credenciada acordada com a ASFEB.
Do Prazo:
O beneficiário tem o prazo de sessenta (60) dias, contados da data do atendimento, para solicitar o reembolso previsto no art. 9º, sob pena de indeferimento do pedido.
Do Ressarcimento:
Será analisado e efetuado pela ASFEB no prazo máximo de trinta (30) dias após a entrega da documentação adequada, com base na tabela de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Rede Credenciada e acordados pela ASFEB sendo comunicado ao beneficiário formalmente através de carta.
